4-5 декабря 2017 года в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена пройдет очередная Всероссийская научно-практическая конференция "Современные аспекты гематологии и гепатологии"
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога
  • Прием гематолога

Анемии, патология гемостаза, онкогематология

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Анемии, развивающиеся в результате дефицита железа в организме, наиболее широко распространены в клинической практике. По данным ВОЗ около 2,5 млрд. человек на Земле имеют скрытый дефицит железа и 1 млрд. человек страдает железодефицитной анемией (ЖДА). Даже в развитых странах Европы и Северной Америке железодефицитная анемия выявляется у 7,5-11% всех женщин детородного возраста, а у 20-25%наблюдается скрытый тканевой дефицит железа. Значительно большая частота железодефицитных анемий в странах Азии, Африки и Латинской Америки. Из всех анемий, встречающихся в клинической практике, около 80% являются железодефицитными.

Впервые ЖДА описал немецкий врач Иоганесс Ланге в 1554 году, а препараты для ее лечения впервые применил Sydenham в 1600 году.

 

Этиология и патогенез

Для того, чтобы были ясны механизмы развития ЖДА, необходимо иметь представления об обмене железа в организме. В организме здорового человека в среднем содержится 3–4 г железа, 72,9% которого входит в состав гемоглобина (Hb), 3,3% - в составе миоглобина и 16,4% находится в запасах (депо) в виде ферритина (80%) и гемосидерина (20%). Наибольшая часть ферритина содержится в плазме и по его уровню можно оценить содержание железа в депо.

Суточная потребность организма в железе составляет 22–24 мг и в основном покрывается за счет железа гема распадающихся эритроцитов. Физиологическая потеря железа с мочой, калом, слущивающимся эпидермисом составляет 0,6– 1,2 мг/сут. у мужчин и 1,5– 2 мг/сут. у женщин (учитывается кровопотеря во время менструального цикла – 25 мг/мес.), и покрывается за счет железа пищи, которого при обычной диете содержится около 14 мг.

В пищевых продуктах железо присутствует либо в виде составной части гема (мясо, рыба), либо как негемовое железо (овощи, фрукты). Органическое железо (Fe2+) хорошо всасывается (до 20–30%), а неорганическое железо (Fe3+) – не более, чем на 5%. Всего за сутки в верхних отделах тонкого кишечника абсорбируется 1– 2 мг (или 8-15%) содержащегося в пище железа. 

Всасывание железа регулируется эпителиоцитами кишечника: оно возрастает при дефиците железа и блокируется при его избытке в организме. Транспорт железа от кишечной стенки до предшественников эритроцитов и клеток депо (макрофагов) осуществляется плазменным белком – трансферрином. Мерой количества свободного трансферрина в плазме, способного полностью насытиться железом, служит общая железосвязывающая способность (ОЖСС). В норме трансферрин насыщен железом на одну треть. Ненасыщенная железом часть трансферрина обозначается как латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС). Большая часть депонированного железа находится в виде гранул  в макрофагах или сидерофагах, которые снабжают железом эритробласты. Предшественники эритроцитов, содержащие в своей цитоплазме гранулы железа, получили название сидеробластов и составляют 10-15% всех вызревающих клеток – эритрокариоцитов.

Дефицит железа в организме проходит несколько этапов: сначала наступает латентный дефицит железа, при котором железо исчезает из депо, что определяется по снижению уровня ферритина плазмы и содержания сидерофагов в костном мозге. Затем падает уровень железа сыворотки и возрастает ЛЖСС. На втором этапе выраженного дефицита железа развивается гипохромная анемия с низким содержанием гемоглобина в эритроцитах и иногда – нарушение функции железосодержащих ферментов (цитохромов), что вызывает нарушение окислительных процессов в тканях и трофические расстройства.

В основе патологии эритропоэза при дефиците железа лежит нарушение синтеза гема, в результате которого гемоглобинизация эритро-нормобластов запаздывает по сравнению с процессом обратного развития ядерных структур. Поскольку синтез гемоглобина из-за дефицита железа страдает в большей степени, чем образование эритроцитов, для железодефицитной анемии при сравнительно умеренном снижении числа эритроцитов свойственно более выраженное падение содержания в них гемоглобина, что проявляется гипохромией эритроцитов.

В зависимости от причин, вызывающих дефицит железа, выделяется 5 групп железодефицитных анемий:

1.                 Хронические постгеморрагические железодефицитные анемии;

2.                 Железодефицитные анемии, связанные с нарушением всасывания и поступления его с пищей;

3.                 Железодефицитные анемии, связанные с недостаточным исходным уровнем железа в организме (чаще у детей);

4.                 Железодефицитные анемии, обусловленные повышением потребности организма в железе (без кровопотери);

5.                 Железодефицитные анемии, связанные с нарушением транспорта железа.

Наиболее часто хроническая постгеморрагическая ЖДА встречается у женщин детородного возраста, что связано с обильными и длительными менструациями (у 30% -50% женщин) и частыми родами (чаще 1 раза в 3 года), которые характерны для жительниц Азии, Африки и Латинской Америки. Если кровопотеря за один менструальный цикл превышает 50 – 100 мл (или 25 – 50 мг железа), то недостаток железа сверх этого уровня не компенсируется пищевым железом (обильные и/или продолжительные кровотечения – гиперполименорея, дисфункциональные маточные кровотечения, менометроррагии). У 50% женщин меноррагии имеют органические причины: полипы, эндометрит, миомы, аденомиоз, открывающийся в полость матки. Определенную долю женщин с меноррагиями составляют больные с дисфункцией яичников. Поэтому всех женщин с нарушениями менструального цикла в виде гиперполименореи и менометроррагии обязательно необходимо обследовать у гинеколога. Нередко причиной меноррагий может быть нарушение гемостаза: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, наследственные или приобретенные дефициты свертывающих факторов VII, X, V и II. Основную роль в высокой частоте ЖДА у женщин, особенно в странах Азии, Африки и Латинской Америки, играют частые беременности и роды. В США  анемия среди беременных составляла 9% в первом, 14% - во втором и 37% в третьем триместрах беременности.

Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является основной причиной ЖДА у мужчин и неменструирующих женщин. Даже небольшая кровопотеря (5 – 10 мл за сутки) приводит к месячной потере 200 -250 мл крови, что соответствует 100 – 125 мг железа. При такой ситуации ЖДА развивается через 1 – 1,5 года. Следует отметить, что такая кровопотеря не диагностируется при исследовании кала пробами Вебера или Грегерсена, которые положительны при суточной кровопотере в 30 мл. Наиболее чувствительным методом, позволяющим выявить кровопотерю свыше 2,5 мг в сутки, является метка крови по радиоактивному хрому с последующим определением радиоактивности кала.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК), характерны для заболеваний желудочно-кишечного тракта: эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, изъязвившийся дивертикул Меккеля (слепой мешок тонкой кишки), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полипы желудочно-кишечного тракта, дивертикулез толстого кишечника, кровотечение из геморроидальных вен. Одной из частых причин кровопотери из ЖКТ являются опухоли желудка и кишечника, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анкилостомидоз (одна анкилостома потребляет 0,3 мл крови). Поэтому всех мужчин с выявленной ЖДА обязательно необходимо обследовать у гастроэнтеролога для исключения заболеваний ЖКТ.

Следущей причиной развития ЖДА является кровотечение из расширенных с истонченной стенкой сосудов слизистых оболочек (болезнь Рендю-Ослера), которые наиболее часто выявляются в слизистой носа и высывают хроническое носовое кровотечение.

Дефицит железа может развиться у больных с хроническим внутрисосудистым гемолизом, протекающим с гемоглобинурией. Железо при внутрисосудистом гемолизе выделяется с мочой, так как входит в состав гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия). Наиболее часто дефицит железа наблюдается при следующих гемолитических анемиях: пароксизмальной ночной гемоглобинурии и аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами.

Скрытый дефицит железа и ЖДА могут наблюдаться у доноров крови.

В редких случаях постгеморрагическая ЖДА может быть связана с кровоизлияниями в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа гема разрушившихся эритроцитов. Такие кровопотери встречаются при гломических (сосудистых) опухолях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Подобный механизм развития анемии имеет место при изолированном легочном сидерозе, поскольку легочные сидерофаги не способны предавать железо эритробластам.

ЖДА при синдроме мальабсорбции наблюдается при хронических энтеритах (глютеновая энтеропатия, тропическое и нетропическое спру), синдроме Турнера, резекции желудка, осложненной демпинг-синдромом. Следует помнить, сто ЖДА не развивается в результате ахилического гастрита, поскольку органическое железо отлично всасывается при полной ахилии.

Железодефицитные анемии встречаются у 12–13% детей в возрасте от 6 мес. до двух лет. В развивающихся странах этот показатель значительно выше, в Индии, Африканских странах достигает 72–76%. В большинстве случаев железодефицитные анемии детей раннего возраста связаны с антенатальной недостаточностью депонирования железа, обусловленной сидеропеническим состоянием матери.

У подростков, особенно девушек, в период полового созревания, ЖДА, или «ювенильный хлороз», является следствием сочетания нескольких причин: повышения потребности в железе вследствие быстрого роста девушек и появления менструаций, исходно низкого уровня железа и плохого питания (отсутствия мясных продуктов в диете).

Описаны редкие случаи ЖДА, обусловленные наследственным нарушением выработки трансферрина (наследственная атранферринемия).

Со временем дефицит железа прогрессирует, течет долгие годы латентно, а затем, после полного истощения запасов железа в депо, развивается ЖДА.

 

В настоящее время выделяется несколько стадий дефицита железа:

1.                 Предрасположенность к развитию железодефицита (вегетарианство, подростковый возраст в сочетании с нарушением менструального цикла у девочек, частые роды, наличие хронических заболеваний ЖКТ или женской репродуктивной системы, связанных с кровопотерей).

2.                 Предлатентный дефицит железа. На этой стадии нет никаких лабораторных критериев дефицита железа, однако можно определить повышение абсорбции 59Fe3+ в ЖКТ, которое может превышать 50% (в норме 10 – 15%)

3.                 Латентный дефицит железа. Характеризуется развитием сидеропенического синдрома, снижением запасов железа в организме по данным лабораторных исследований.

4.                 ЖДА. Диагноз устанавливается при снижении концентрации гемоглобина ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин. Выделяется несколько стадий ЖДА:

-         регенераторная стадия, характеризующаяся повышением выработки эритроцитов в ответ на гипоксию, связанную со снижением концентрации гемоглобина и появлением микроцитарных гипохромных форм эритроцитов. Основными лабораторными критериями являются ретикулоцитоз, расширение эритроидного ростка костного мозга;

-         гипорегенераторная стадия, при которой формируется истинная недостаточность кроветворения, связанная с неэффективным эритропоэзом. На этой стадии выявляется эритроцитопения, ретикулоцитопения, сужение эритроцитарного ростка костного мозга.

 

Клиника

Клиническая картина железодефицитных анемий складывается из общеанемических симптомов, связанных с недостаточным обеспечением тканей кислородом (слабости, головокружения, сердцебиения, одышки, обмороков), сидеропенических симптомов, свойственных только дефициту железа и заболеваний, приводящих к развитию ЖДА.

К сидеропеническим симптомам стоит отнести:

-                   мышечную слабость, не соответствующую степени анемии;

-                   извращение вкуса (picachlorotica) в виде стремления есть несъедобные вещества (мел, уголь, глину), сырые продукты (сырые крупы, тесто, сырой мясной фарш), а также пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин);

-                   выпадение волос и сухость кожи с образованием трещин, особенно часто в уголках рта (ангулярный стоматит);

-                   изменения ногтей: ломкость, появление исчерченности, вогнутости (койлонихии);

-                   болезненность и очаговое покраснение слизистой языка с атрофией сосочков («географический язык»);

-                   дисфагия, характеризующаяся затруднением глотания сухой пищи и развитием болезненных спазмов пищевода (синдром Пламмера-Вильсона);

-                   дизурические расстройства (недержание мочи, ночной энурез).

 

Лабораторные данные

Наиболее характерным признаком ЖДА являются гипохромия, микроцитоз эритроцитов, анизоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от стадии ЖДА, может быть несколько выше или несколько ниже нормы, но не более чем в 5 - 10 раз. Выраженный ретикулоцитоз (более 100 ) является признаком активного кровотечения или гемолиза, что позволяет провести необходимые дифференциально диагностические мероприятия.

О гипохромии эритроцитов свидетельствуют:

-                   цветовой показатель (ЦП) < 0,8;

-                   среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) <28 пг;

-                   средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) <290 г/л.

О микроцитозе свидетельствуют:

-                   средний диаметр эритроцита (СДЭ) < 7 мкм;

-                   средний объем эритроцита (MCV) <80 фл.

Показатели обмена железа:

Уровень сывороточного железа снижен < 12 мкмоль/л, ОЖСС и ЛЖСС повышены соответственно более 70 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л. Отмечается также и уменьшение насыщения трансферрина (<20%).

Об истощении запасов железа при ЖДА свидетельствуют низкие цифры ферритина сыворотки <30 мг/л.

В костном мозге в регенераторную стадию обнаруживается умеренное или даже резкое преобладание красного ростка (до 40 – 60% всех ядросодержащих клеток костного мозга) и признаки нарушения гемоглобинизации эритрокариоцитов в виде увеличения количества базофильных и полихроматофильных эритробластов за счет уменьшения содержания оксифильных форм (содержащих гемоглобин). Характерной особенностью костного мозга является почти полное отсутствие сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа, которые в норме составляют 10– 15% предшественников эритроцитов. Окраска костного мозга на присутствие гранул железа при этом дает отрицательные результаты. В гипорегенераторную стадию отмечается снижение содержания эритрокариоцитов до 10 - 20%, в периферической крови выраженная эритроцитопения, отсутствие ретикулоцитоза или даже ретикулоцитопения.

 

Диагноз железодефицитной анемии можно считать установленным, если у больного обнаружены лабораторные признаки и найдены причины её развития ЖДА.

Лабораторные признаки ЖДА:

1.                 гипохромная микроцитарная анемия;

2.                 низкий уровень сывороточного железа и высокие цифры трансферрина при высокой ОЖСС и ЛЖСС, низком насыщении трансферрина;

3.                 отсутствие запасов железа в депо, о чем свидетельствуют низкий уровень сывороточного ферритина, отсутствие в костном мозге гранул ферритина и гемосидерина, а также сидеробластов и сидерофагов, содержащих эти гранулы.

После подтверждения диагноза железодефицитной анемии необходимо установить причину дефицита железа. У женщин детородного возраста следует оценить величину кровопотери во время одного менструального цикла, принять во внимание число беременностей и родов, а у мужчин и женщин в менопаузе практически всегда нужно привести исследование желудочно-кишечного тракта на предмет явных и скрытых кровотечений и заболеваний, их вызывающих. Эти исследования должны включать определение крови в каловых массах (проба Грегерсена или проба с Cr51), эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию. Следует принимать во внимание симптомы хронического энтерита, демпинг-синдрома и синдрома мальабсорбции. В странах, где распространен анкилостомидоз, обязательным является исследование кала на яйца глист.

Несмотря на весь комплекс исследований, в 5% случаев причину ЖДА установить не удается. Нередко это связано с кровопотерей из тонкого кишечника, не доступного для ректороманоскопии и колоноскопии. Применение беспроводной капсульной эндоскопии позволяет выявить наличие дивертикула Меккеля, опухолей, ангиодисплазий, телеангиоэктазий и возможного кровотечения из этих источников.

 

Дифференциальная диагностика.

Наиболее точным критерием подтверждающим диагноз ЖДА является прирост концентрации Нb более чем на 10 г/л через четыре недели после начала приема препаратов железа. При приросте Hb менее 10 г/л необходимо дообследование для исключения продолжающегося кровотечения или пересмотр диагноза ЖДА (критерии ВОЗ).

Дифференциальная диагностика микроцитарных гипохромных анемий

Диагностические признаки

ЖДА

Гетерозиготная талассемия

Анемия хронической болезни

Сидеробласт-ные анемии

Сывороточное железо

N

Насыщение трансферрина сыворотки

N

N

Ферритин сыворотки

N

N или↑

Содержащие железо макрофаги костного мозга

N

N

Сидеробласты

<15%

> 15%

>15%

> 15%

Гемоглобин А2

N

N

N

 

ЖДА нередко приходится дифференцировать от других гипохромных анемий, которые наблюдаются при хронических воспалительных заболеваниях (анемия хронического заболевания (АХБ), анемия злокачественного заболевания (АЗН)), гетерозиготной минимальной талассемии и сидеробластных анемиях, связанных с нарушением синтеза и утилизации порфиринов.

Хронические воспалительные заболевания инфекционного и неинфекционного генеза почти всегда сопровождаются снижением уровня гемоглобина до 80 – 110 г/л. Анемии при хронических заболеваниях (АХБ) в большинстве случаев гипохромные с тенденцией к микроцитозу и обычно не прогрессируют. В основе патогенеза этих анемий лежит нарушение обмена железа, проявляющееся в избыточном накоплении железа в активированных макрофагах, которые не передают его для синтеза гема в эритробласты. Значительную роль в нарушении обмена железа при хронических воспалительных заболеваниях придается белку гепцидину, выработка которого при воспалительных процессах возрастает в 100 раз. Гепцидин принимает участие в иммунной защите, оказывая антимикробное и антигрибковое действие, а также оказывает существенное влияние на обмен железа, блокируя его высвобождение из макрофагов, уменьшая его всасывание в кишечнике и передачу железа от матери к плоду.

Все это приводит к снижению уровня сывороточного железа (как при ЖДА), но содержание железа в депо при этом в норме или даже повышено (в костном мозге определяется достаточное количество гранул железа, уровень ферритина сыворотки в пределах нормы).

Анемии у больных с хроническими воспалительными заболеваниями не тебуют часто специального лечения, как правило, показатели крови восстанавливаются после эффективной терапии воспалительного процесса. Назначение препаратов железа этим больным не оказывает клинического эффекта, а наоборот, при имеющимся избытке железа в депо, может привести к развитию гемосидероза.

Гетерозиготная талассемия. Талассемии – это группа наследственных заболеваний, при которых имеет место нарушение синтеза α- и β-цепей глобина, входящих в состав гемоглобина А. Гомозиготные состояния по синтезу α- и β-цепей вызывает резкое снижение продукции HbA и сопровождается тяжелым гемолитическим процессом, не совместимым с жизнью. Гетерозиготные состояния при этом заболевании сопровождаются незначительным снижением продукции α- или β-цепей. Это сопровождается умеренным снижением уровня Hb и гипохромией эритроцитов с наличием в мазке крови мишеневидных эритроцитов (targetcell). Какие-либо клинические и лабораторные признаки гемолиза отсутствуют. Очень редко отмечается увеличение селезенки. Все показатели обмена железа находятся в пределах физиологической нормы. При электрофорезе гемоглобина эритроцитов отмечается незначительное увеличение HbA2 и/или HbF, что подтверждает диагноз гетерозиготной (минимальной) талассемии.

Обычно больные с минимальной гетерозиготной талассемией не нуждаются в терапии. Назначение препаратов железа противопоказано.

Сидеробластные анемии – это гипохромные микроцитарные анемии, возникающие вследствие нарушения синтеза гема в эритробластах. Причиной нарушения синтеза гема, а, следовательно, и гемоглобина, в большинстве случаев является недостаточное поступление в клетку порфириновых колец, что обуславливает накопление на митохондриях эритробластов свободного (несвязанного белками) железа. Эритробласты, содержащие гранулы железа обозначаются как сидеробласты. У здоровых людей их количество не превышает 15%. При сидеробластных анемиях содержание этих клеток приближается к 80-90%, что и предопределило обозначение этих анемий как сидеробластных.

В настоящее время при лечении ЖДА принято использовать два алгоритма. Первый – полное обследование больного, проведение диагностики нарушения обмена железа, дифференциальная диагностика анемий, а затем адекватное лечение при доказанной ЖДА. Второй – при наличии гипохромной анемии, причин развития ЖДА назначение препаратов железа с оценкой эффективности через 4 недели. При приросте Нb более чем на 10 г/л –подтверждение ЖДА и продолжение лечения, при отсутствии прироста Hb – пересмотр диагноза.


 

Критерии диагноза ЖДА:

Диагноз ЖДА возможно устанавливать только при наличии всех характеристик ЖДА (лабораторных критериев и причин её развития).

Лабораторные критерии ЖДА:

-                   Hb < 120 г/л;

-                   гипохромный характер анемии: МСН < 27 пг, МСV< 80 фл, ЦП < 0,8;

-                   абсолютный дефицит железа: СЖ < 12 мкмоль/л, ФС < 30 мкг/л, НТЖ < 20%.

Причины развития ЖДА:

a)                 установленный источник кровопотери:

-         гинекологическая патология: патологическая кровопотеря – изолированные обильные и/или продолжительные (более 5 дней) менструальные кровотечения или в сочетании с заболеваниями женской половой системы, миома матки;

-         заболевания ЖКТ: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, дивертикулез толстого кишечника, хроническое геморроидальное кровотечение;

b)                нарушение всасывания железа (резекция или заболевания тонкого кишечника);

c)                 вегетарианство

 

Лечение

Лечение ЖДА должно отвечать следующим принципам:

1.                 Выявление и возможная коррекция причины, вызывающей дефицит железа;

2.                 Для лечения должны использоваться препараты железа, так как никакая диета, состоящая из богатых железом продуктов, не способна купировать железодефицитное состояние;

3.                 Лечение препаратами железа должно проводиться в достаточных дозах и длительно (не менее 3–6 месяцев) даже после нормализации уровня гемоглобина с тем, чтобы заполнить запасы железа в депо;

4.                 Начинать терапию следует препаратами для приема внутрь и только острых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, при плохой переносимости (тошнота, рвота, диарея), синдроме нарушенного всасывания, демпинг-синдроме, резекции тонкого кишечника, препараты назначаются парентерально.

5.                 Переливание компонентов крови практически исключено.

 

 

Классификация, характеристика и клинические особенности железосодержащих препаратов

Все препараты железа (ПЖ)  делятся на пероральные и парэнтеральные средства. При выборе ПЖ следует ориентироваться на пероральные препараты, как наиболее физиологические, хотя использование пероральных ПЖ противопоказано при острой патологии ЖКТ, а при ряде заболеваний тонкого кишечника, их переносимость существенно снижается. Необходимо знать, что наиболее эффективны препараты, содержащие Fe2+ (рекомендации ВОЗ), нужно отдавать предпочтение тем препаратам, которые содержат его в чистом виде не менее 50 – 100 мг. Суточная терапевтическая доза составляет 200 – 400 мг элементарного железа, поэтому такие препараты наиболее удобны в применении.

Состав препарата

Дополнительные функции

Торговое наименование

монопрепараты железа

-

Хеферол, Ферроградумет, Мальтофер, Ферум лек, Биофер, Гемофер,

комбинированные препараты железа

+ витамин С

увеличение всасывания железа

Сорбифер дурулес, Тардиферон, Фенюльс 100, Ферроплекс, Фенюльс, Ферро-фольгамма

+ D,L -серин

увеличение всасывания железа

Актиферрин

+ фолиевая кислота

лечение фолиеводефицитных анемий.

Ферретаб, Ферро-фольгамма, Актиферрин композитум, Гино-Тардиферон, Мальтофер Фол, Ферлатум Фол,

+ витамин В12

лечение В12-дефицитных анемий

Ферро-фольгамма, Ферровит, Фенюльс-цинк

+ медь, марганец

увеличение всасывания железа, утилизация железа тканями, антиоксидантное действие,  регуляция уровня железа в митохондриях, возможность лечения рефрактерных железодефицитных анемий, связанных с дефицитом меди.

Тотема

 

Степень абсорбции двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они пассивно диффундируют через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Поэтому препараты содержащие в составе Fe2+, оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2 недели – 2 месяца, а нормализация депо железа происходит уже через 3 – 4 месяца от начала лечения в зависимости от степени тяжести анемии и дозировки препарата. Препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме, будут неэффективны вовсе. Нормализация гемоглобина при лечении препаратом трехвалентного железа наступит только спустя 2 – 4 месяца, а нормализация показателей депо железа через 5 – 7 месяцев от начала терапии.

Максимальная абсорбция железа происходит натощак, прием во время или после еды снижает ее на 50 – 60%. Не следует запивать железосодержащие препараты чаем или кофе, которые ингибируют абсорбцию железа, и, напротив, всасывание железа улучшают аскорбиновая кислота, янтарная кислота, фруктоза и цистеин.

Многие препараты кроме железа содержат дополнительные компоненты, которые способствуют лучшему всасыванию (витамин С, D, L-серин, медь, марганец) или решают проблемы сочетанного дефицита (витамин В12, фолиевая кислота, медь), приводящего к анемии.

Наиболее частыми нежелательными явлениями при приеме железосодержащих препаратов являются диспепсии (запоры, тошнота, рвота, диарея, боль в животе). Механизм возникновения запора связан с тем, что железо связывает в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Кроме того, при взаимодействии сульфата железа с сероводородом образуется нерастворимый сульфид железа, оседающий на слизистой оболочке кишечника и препятствующий её раздражению, способствующему перистальтике. Это может стать серьезным препятствием при лечении анемии у беременных, поскольку они и без того часто страдают запорами, особенно в III триместре. Потемнение эмали зубов, также связывают с взаимодействием (особенно при длительном приеме) железа с сероводородом, который может содержаться в полости рта (при кариесе зубов и др.). Поэтому, после приема препаратов железа следует тщательно полоскать рот, а жидкие препараты принимать через трубочку.  Что касается тошноты и рвоты, то как правило эти явления наиболее выражены в первые дни лечения препаратами и и после адаптации организма к поступлению большого количества железа могут уменьшиться или исчезнуть вовсе. Наличие осложнений при приеме пероральных ПЖ является основным лимитирующим фактором в лечении ЖДА, определяет безопасность лечения.

Наиболее удобны для применения препараты пролонгированного действия, которые можно назначать 2 раза в сутки: Ферро-Градумент (100 мг элементарного железа), Тардиферон (100 мг элементарного железа), Сорбифер дурулес (100 мг элементарного железа), Тотема (50 мг элементарного железа).

Для парентерального введения наиболее часто используется Феррум-Лек (100 мг элементарного железа в 2 мл препарата), Венофер(100 мг в 2 мл) для внутримышечных инъекций и Венофер (100 мг в 5 мл) для внутривенного введения. Эти препараты  показаны только при наличии доказанного абсолютного железодефицита и невозможности применения пероральных средств. Существенным недостатком  использования парентеральных препаратов является необходимость применения строго расчетного количества препарата, а следовательно они могут назначаться врачом только в условиях стационара и их назначение лимитируется наличием большого количества тяжелых побочных явлений (анафилактический шок, аллергические реакции, передозировка железа, системный гемосидероз, локальный гемосидероз тканей). Надо иметь ввиду, что в последнее время имеет место тенденция отказа от внутримышечного пути введения препаратов железа.

Общая схема расчета суммарной дозы препаратов железа выглядит следующим образом:

Расчет дозы:кумулятивная доза препарата в мг элементарного железа, необходимая для восстановления уровня гемоглобина (Нb) и восполнения запасов железа, рассчитывается индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа в организме по формуле:

Кумулятивный дефицит железа [мг] = вес тела [кг] × (целевой Hb* − фактический Hb) [г/дл]** × 2,4*** + запасное депо железа [мг]****

* Целевой Hb при весе тела меньше 35 кг = 13 г/дл (соответственно 8,1 ммоль/л).

Целевой Hb при весе тела 35 кг и больше = 15 г/дл (соответственно 9,3 ммоль/л).

** Чтобы конвертировать Нb [мМ] в Нb [г/дл]: умножьте Нb [мМ] на коэффициент 1,61145.

*** Коэффициент 2,4 = 0,0034×0,07×10000, где

0,0034 — содержание железа гемоглобина примерно равно 0,34%;

0,07 — объем крови примерно равен 7% веса тела;

10000 — коэффициент преобразования: 1 г/дл = 10000 мг/л.

**** Железо депонированное при весе тела меньше 35 кг = 15 мг/кг веса тела; железо депонированное при весе тела 35 кг и больше = 500 мг.

Для пациентов ≤ 66 кг: вычисленная кумулятивная доза железа должна быть округлена в меньшую сторону до ближайших 100 мг.

Для пациентов > 66 кг: вычисленная кумулятивная доза железа должна быть округлена в большую сторону до ближайших 100 мг.

При невозможности длительно проводить и контролировать терапию препаратами железа (чаще всего по социальным условиям) используется железо-декстрановый комплекс – Имферон (Декстрафер). Поскольку высокомолекулярный декстран не выводится почками, железо, соединенное с ним, также не проходит через гломерулы и захватывается клеткам гистиоцитарно-макрофагальной системы и в дальнейшем передается эритробластам на синтез гема. В 1 ампуле Имферона содержится 250 мг элементарного железа и 5 мл декстрана. С помощью в/в введения нескольких ампул Имферона, можно в короткие сроки ввести больному курсовую дозу железа. В последнее время получили распространение современные формы парэнтерального железа, позволяющие вводить сразу внутривенно капельно до 1000 мг железа, что позволяет восстановить весь дефицит железа за одно введение. Другим представителем таких препаратов является карбоксимальтозатный комплекс многоядерного железа (III) гидроксида (Феринъект).

Субъективное улучшение после назначения препаратов железа обычно наступает через 48 часов. На 3– 10 день следует ожидать ретикулоцитарного криза, свидетельствующего о повышении активности эритропоэза. Через 2– 4 месяца происходит нормализация уровня гемоглобина.

Лечение препаратами железа может быть неэффективно, если:

-                   неправильно установлен диагноз;

-                   применяются неадекватные дозы железа;

-                   продолжается кровопотеря;

-                   имеется сопутствующий дефицит витамина В12.

 

Протокол лечения ЖДА

Показания к включению в протокол – присутствие всех параметров 1 – 3:

1.                 Нb< 120 г/л;

2.                 наличие всех лабораторных критериев ЖДА;

3.                 наличие выявленной причины развития ЖДА.

Терапевтический режим:

1.                 Пероральные препараты железаприменять (кроме пункта 2):Препараты железа II (100 мг Fe2+) 2 раза в день до нормализации эритроцитарных показателей (Нb, МСН, MCV, ЦП, Ht) и обмена железа (ФС> 50 – 100 мкг/л) (не менее 3 месяцев).

Препараты железа III, только в качестве терапии второй линии (при непереносимости препаратов железа II, отказе от приема препаратов железа II) (100 мг Fe3+) 2 раза в день до нормализации эритроцитарных показателей (Нb, МСН, MCV, ЦП, Ht) и обмена железа (ФС > 50 – 100 мкг/л) (не менее 6 месяцев).

2.                 Парэнтеральные препараты железа (100 мг Fe3+) через день, применять:

-              при подтвержденном расчетном общем дефиците железа в организме;

-              при острых заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит) в течение не более одного месяца, далее пункт 1;

-              при резекции или заболеваниях тонкого кишечника до нормализации всех эритроцитарных показателей (Нb, МСН, MCV, ЦП, Ht) и обмена железа (ФС);

-              при отсутствии эффекта от пероральных препаратов железа через 4 недели (прирост Нb менее 10 – 20 г/л) и повторно доказанной ЖДА;

 

3.                 Гемотрансфузионная терапия (переливание эритроцитарной массы) показано пожилым больным с признаками прогрессирующей сердечной недостаточности (одышка в покое, отечный синдром), при наличии выраженных изменений гемодинамики, выраженными симптомами гипоксии головного мозга (головокружение в покое, спутанность сознания), а также в порядке подготовки к срочным хирургическим вмешательствам с предполагаемой большой кровопотерей или в порядке подготовки к родам. Следует помнить, что от железодефицитной анемии в условиях стационара смерть практически не встречается, в то время как от переливаний несовместимой крови – нередко. Чаще больной адаптирован к низким показателям гемоглобина и/или содержания эритроцитов.